Žádost o grant ČMM – formulář – ČESKÉ VELKOPŘEVORSTVÍ

I. ÚDAJE O ŽADATELI

Jméno žadatele

Příjmení žadatele

Datum narození žadatele

Adresa trvalého bydliště žadatele:

Ulice

Město

Stát

Směrovací číslo

Kontaktní adresa žadatele v případě, že je jiná než adresa trvalého bydliště:

Ulice

Město

Stát

Směrovací číslo

Telefon žadatele

Email žadatele

Jsem osobou výdělečně činnou:

Bankovní spojení (pro zaslání finanční pomoci):

II. ÚDAJE O OSOBĚ, V JEJÍŽ PROSPĚCH MÁ BÝT GRANT POSKYTNUT

(Vyplňte v případě, jedná-li se o jinou osobu, než je žadatel.)

Jméno

Příjmení

Datum narození

III. ZDRAVOTNÍ ÚDAJE

Stručný popis handicapu osoby, v jejíž prospěch má být grant poskytnut:

IV. FINANČNÍ ZAJIŠTĚNOST OSOBY, V JEJÍŽ PROSPĚCH MÁ BÝT GRANT POSKYTNUT

Čistý měsíční příjem, popřípadě čistý měsíční příjem osob, které se o osobu starají (zahrnující též veškeré sociální dávky):

V. ZÁMĚR GRANTU

Výše požadované finanční pomoci:

Popis situace a účel, na nějž má být finanční pomoc poskytnuta:

Popis očekávaného přínosu finanční pomoci:

Období využití finanční pomoci:

Financování z více zdrojů:

Pokud ANO, uveďte, kdo je poskytovatelem finanční pomoci:

VI. DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE

Doplňující informace, které si přeji uvést:

Doplňující dokumenty

Pokud máte jakékoliv dokumenty, které s žádostí souvisí (např. cenovou nabídku kompenzační pomůcky, lékařskou zprávu apod.), zašlete nám je, prosíme, jako přílohu na emailovou adresu granty@maltezskamladez.cz. K zaslání použijte stejný mail, jaký jste uvedli v žádosti. Děkujeme.